Di Davide Zenaro

A proposito di Cure intermedie: la pandemia ha evidenziato la necessità di rafforzare la capacità del SSN di fornire servizi adeguati sul territorio e di rivedere i percorsi clinico socio assistenziali, in particolare per la assistenza territoriale che ha dimostrato numerose criticità e lacune. Per rispondere a queste problematiche è necessario riordinare e rimodulare la “Rete di strutture e funzioni territoriali” per progettare e sviluppare strutture e funzioni di “Cure Intermedie” con diverse articolazioni sia per complessità di setting Assistenziali dei casi trattati, sia per modello organizzativo correlato ma anche per forme istituzionali utilizzate. Tali modelli possono essere previsti nell’Ospedale di Comunità, in Moduli che si realizzano dentro H pubblici e Privati, in RSA e nella assistenza domiciliare.

L’emergenza pandemica ha evidenziato con chiarezza la necessità di rafforzare la capacità del SSN di fornire servizi adeguati sul territorio; e inoltre ha fatto emergere la necessità urgente di rivedere i percorsi clinico socio assistenziali con particolare riferimento alla assistenza territoriale che, durante questo periodo, ha dimostrato numerose criticità e lacune.

In particolare sono emerse difficoltà tra la dimissione ospedaliera e il domicilio e allo stesso modo tra la acutizzazione delle condizioni che dal domicilio portano al ricovero ospedaliero. Tutte e due le condizioni descritte possono determinare   inappropriatezza   clinica, assistenziale, organizzativa e possono determinare rischi relativi a scompenso, patologie concomitanti, ricoveri ripetuti e relativo spreco di risorse e costi finanziari.

Le conoscenze di questi bisogni, peraltro consolidate da tempo, insieme a quelle emerse con prepotenza durante la pandemia, hanno suscitato enorme interesse verso la soluzione organizzativa e gestionale di queste problematiche attraverso il riordino e la rimodulazione della “Rete di strutture e funzioni territoriali” nella loro interezza, per rispondere alla complessità dei fabbisogni e a nuovi fabbisogni emergenti.

Essi riguardano in particolare la progettazione e lo sviluppo di strutture e funzioni, le cosiddette, “Cure Intermedie”, con diverse articolazioni sia per complessità di setting Assistenziali dei casi trattati, sia per modello organizzativo correlato ma anche per forme istituzionali utilizzate.

Infatti si possono prevedere modelli di Cure Intermedie nell’ Ospedale di Comunità, in Moduli che si realizzano dentro H pubblici e Privati, ma anche in RSA, declinati con setting Assistenziali di intensità diversificata; inoltre, anche nella assistenza domiciliare sia sanitaria che socio assistenziale, attualmente resa più efficace con l’ausilio di strumenti tecnologici per il controllo e il monitoraggio attraverso la telemedicina. Aspetti che in questo ultimi anni ha subito un forte accelerazione ed utilizzo.

Il Recovery Plan, descrive proprio queste strutture e funzioni che considera tra le priorità del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza. Si sottolinea che la Missione 6 mira a “potenziare e riorientare il SSN per migliorare l’efficacia nel rispondere ai bisogni di cura delle persone anche alla luce delle criticità emerse durante la pandemia e in particolare rafforzare l’assistenza sul territorio e l’integrazione tra i servizi sanitarie e sociali”. La Riforma 1.1 è centrata sulle reti di prossimità, le Case della Comunità dove deve avvenire la presa in carico della persona, che trova soluzione nella assistenza domiciliare e nello lo sviluppo di Cure Intermedie e dell’Ospedale di Comunità che vengono sostenuti   con importanti investimenti.

In  modo particolare l’ Investimento 1.3 :  Sviluppo delle cure intermedie che si pone l’obiettivo di potenziare l’offerta dell’assistenza intermedia al livello territoriale attraverso l’attivazione di una tipologia di struttura con posti letto, struttura sanitaria della rete territoriale a ricovero breve e destinata a pazienti che necessitano di interventi sanitari a media/bassa intensità clinica che contribuisce ad una maggiore appropriatezza delle cure determinando una riduzione di accessi impropri ai servizi sanitari come ad esempio quelli al pronto soccorso o ad altre strutture di ricovero ospedaliero o  ad altre prestazioni specialistiche.

Tale struttura è in grado anche di facilitare la transizione dei pazienti dalle strutture ospedaliere per acuti al proprio domicilio, consentendo alle famiglie di avere il tempo necessario per adeguare l’ambiente domestico e renderlo più adatto alle esigenze di cura dei pazienti.

Le indicazioni del Piano prevedono la creazione di strutture quali Ospedali di Comunità a gestione infermieristica che ospitano attività di assistenza intermedia, tuttavia le caratteristiche di tale assistenza si possono declinare in vari modelli e soluzioni organizzative a seconda della complessità dei fabbisogni diversificati che oggettivamente si presentano nella realtà di un territorio.

 Le attività di assistenza intermedia possono essere sviluppate all’interno di strutture con posti letto e funzioni di assistenza domiciliare dedicate e presentare diversi livelli di complessità/ intensità di setting assistenziali, rappresentando una parte complementare del complessivo sistema di Assistenza Territoriale che si integra con gli altri livelli, anche di tipo residenziale, quali quelli riabilitativi o socio-assistenziali.

I fabbisogni di soggetti anziani, che presentano pluripatologie croniche e gradi diversi di non autosufficienza, possono determinare necessità di funzioni e strutture  diverse con modelli organizzativi e gestionali che variano a seconda del target dei pazienti e dei fabbisogni, delle strutture in cui le CI possono essere collocate o dei Team responsabili di  assistenza domiciliare, delle risorse e del  territorio in cui insiste la struttura, del suo posizionamento nella rete e del contesto di disponibilità e innovazione tecnologica e organizzativa,  per individuare le forme più sostenibili e le risposte più efficaci.

Si sottolinea che sono   privilegiati i progetti che insistono su più territori, che si riferiscono a esperienze di successo esistenti, e si propongono di costruire vere e propri “piattaforme di organizzative e di telemedicina” fruibili e facilmente utilizzabili.

Alla luce di quanto emerso  in premessa e di quanto indicato dal documento Recovery Plan, l’obiettivo del presente Progetto è quello di individuare e di sperimentare  delle forme di assistenza identificabile con la fattispecie delle CI che si svolgono in posti letto e in assistenza domiciliare, in ambiente protetto, verso soggetti che non hanno più necessità di assistenza ospedaliera e che hanno una condizione di compenso ma non possono ancora, per complessità del quadro clinico, necessità di controllo costante e necessità sociali,  rientrare a domicilio in condizioni di sicurezza. 

Le Cure Intermedie (CI) si esprimono attraverso  funzioni  che si svolgono in regime di ricovero e di assistenza domiciliare che, possono dare un’assistenza costante alla persona con una media bassa medicalizzazione delle prestazioni e una maggiore attenzione, anche per i ricoveri di breve durata, agli aspetti socio assistenziali ma anche a quelli della vita di relazione; aspetto molto importante  soprattutto nei pazienti anziani, dove l’ospedalizzazione tradizionale tra i tanti rischi che determina peggiora la qualità della vita.

Inoltre, non ultimo, la competenza, capacità, volontà, di realizzare modelli di cambiamento e innovazione organizzativa e gestionale

L’impiego dei servizi delle CI è indirizzato quindi a pazienti, prevalentemente anziani, dimissibili dai reparti ospedalieri, ma non in condizioni di poter essere adeguatamente autonomi al proprio domicilio per il quadro clinico o per insufficienti garanzie di supporto familiare e sociale.

Le prestazioni delle funzioni di CI sono erogate sulla base delle caratteristiche dei pazienti, la definizione di requisiti di accesso predefiniti attraverso una valutazione multidimensionale, la predisposizione di un piano di assistenza individuale strutturato che definisce terapie, trattamenti, tipologia di assistenza infermieristica e socio assistenziale, assistenza medica con necessità di controllo e monitoraggio diagnostico e terapeutico.

Tali prestazioni presentano regole di funzionamento che possono necessariamente essere molto eterogenee poiché sono chiamati a intermediare due poli (l’ospedale e il territorio), molto differenti nei territori che devono tenere conto anche degli aspetti geografici, logistici, della viabilità e dei trasporti.

Tali prestazioni, come abbiamo detto, hanno una durata limitata e sono orientati al recupero funzionale dell’indipendenza e della autonomia per consentire il rientro dei pazienti al domicilio dove può attivarsi la assistenza domiciliare sanitaria, infermieristica, sociale di diversi setting assistenziali secondo specifici protocolli prestabiliti utilizzando la Telemedicina.

La possibilità per la Telemedicina di intervenire per un salto di qualità dei servizi sanitari, non può prescindere dunque da un cambiamento nella capacità di fruire dei dati dei pazienti. Riuscire a categorizzarli, confrontarli ed elaborarli risulta fondamentale e rappresenta un discrimine nella capacità di presa in carico corretta dei pazienti. È necessario che le competenze vengano indirizzate a investimenti capaci di garantire l’interoperabilità delle banche dati, dare impulso alla sanità digitale e disporre di soluzioni digitali per piani di presa in carico multidisciplinari e multi professionali.

Pur affermando la necessità di modelli di riferimento, si sottolinea soprattutto la necessità di analizzare la presenza nel territorio di condizioni  e opportunità per la realizzazione delle CI sulla base dei servizi presenti quali: livello di offerta di ospedali, strutture socio assistenziali,  forme di associazionismo dei MMG,  livelli di integrazione  tra pubblico e privato, tra ospedale e territorio, grado di  innovazione tecnologica e digitale esistente,  caratteristiche delle strutture e delle risorse disponibili  che possono ospitare le CI, e tutto quanto  determina  la possibilità di ricercare e realizzare modelli innovativi nella garanzia di sicurezza e affidabilità.