Di Mario Iesurum

Cosa significa fare qualità in una struttura residenziale per anziani? Quando già il termine qualità di per sé è inflazionato, abusato e generico. Dove, inoltre spesso ci si sente dire che “la qualità non paga, in quanto le strutture residenziali sono di fatto in un mercato non competitivo, ovvero fino a quando la domanda sarà superiore all’offerta ed il principale elemento di scelta di una struttura è la vicinanza territoriale al domicilio del caregiver di riferimento, spendere risorse per la qualità è superfluo”. Nulla di più sbagliato anche se fare qualità nelle RSA forse non è competitivo come per un’organizzazione che realizza un bene o eroga un servizio nel “libero mercato”, ma direi che è strategico ed etico alla luce della mission delle strutture residenziali che prendono in carico persone.

Il termine qualità

Il termine qualità lo ritroviamo utilizzato negli ambiti più disparati, con significati completamente differenti tra loro e per scopi diversissimi e se proviamo a chiedere a dieci persone diverse cosa significhi per loro “qualità” ci ritroveremo con dieci definizioni completamente differenti. Di norma, nell’uso comune della lingua italiana, questo termine viene utilizzato per classificare persone e cose, e per misurare le caratteristiche e le proprietà di una entità, ed è proprio a questa nozione così generica che ci riferiamo quando utilizziamo questa parola. Il termine ‘qualità’ assume anche il significato di capacità che ha l’insieme delle caratteristiche di un oggetto, un prodotto, un servizio o un processo aziendale, di soddisfare alcuni requisiti, e di raggiungere obiettivi prefissati, che siano essi di carattere generale o particolare che nel caso specifico della struttura residenziale per anziani non autosufficienti si associa alla capacità della stessa di generare un contesto di benessere per l’anziano residente.

Le 8 componenti della Qualità

Robert Pirsig (1) sosteneva che «Definire la qualità in termini oggettivi, non è affatto facile, mentre facile è rilevarne la mancanza: quando manca la qualità, infatti, ce ne accorgiamo subito!».

David Garvin (2) nel 1987 individuò 8 componenti della qualità:

• la prestazione
• l’affidabilità
• la durata
• la manutenibilità
• il design e la presentazione
• la funzionalità
• la qualità percepita
• la conformità alle norme

Chiaramente questa definizione è più coerente con un bene che con un servizio. La qualità può essere intesa come una caratteristica (la conformità alle specifiche tecniche) o come valore (per esempio l’adeguatezza all’uso) tuttavia quest’ultimo è un concetto relativo e come tale, può essere definita in molteplici modi, proprio perché si compone di una parte fortemente oggettiva (gli aspetti tecnici che devono soddisfare le specifiche del cliente) ma anche di una parte assolutamente soggettiva (gli aspetti che devono soddisfare le aspettative e i desideri del fruitore del servizio).

La dimensione spirituale e i bisogni correlati

Secondo una definizione del 2010, la spiritualità può essere intesa come “dimensione dinamica della vita umana che riguarda il modo personale (individuale e comunitario) di fare esperienza, il significato espresso e/o cercato, gli scopi e le trascendenze, i modi che connettono al momento, a sé stessi, agli altri, alla natura, al significante e/o al sacro (SICP)-

Essendo una dimensione umana, compete ad ogni componente dell’équipe.

I bisogni di tale dimensione sono correlati alla religione, al significato della vita, all’amore e all’appartenenza, alla morale, alla morte e al morire.

Nell’anziano i bisogni spirituali possono manifestarsi ed esprimersi in varie modalità, assolutamente personali, quali:

• Sentirsi connessi con la propria famiglia
• Riflettere sulla vita passata
• Essere legato in modo significativo a qualcuno, amare
• Sentirsi completo e al sicuro
• Donare qualcosa di sé
• Consolare qualcuno
• Pregare per sé stessi
• Ascoltare musica
• Trasmettere le proprie esperienze di vita agli altri
• Immergersi nella bellezza della natura
• Partecipare a cerimonie religiose
• Soffermarsi in un luogo di quiete e di pace
• Parlare con qualcuno delle proprie paure e preoccupazioni
• Rivolgersi a una presenza più alta
• Ricevere più attenzioni
• Trovare la pace interiore
• Parlare con qualcuno delle domande sulla vita
• Trovare senso nella malattia e nella sofferenza
• Essere perdonato.

L’équipe di cura in RSA dovrebbe poter rispondere a questi bisogni, offrendo servizi dedicati e personale attento, competente, che sappia trovare spazio e modalità di espressione della spiritualità alla fine della vita. La spiritualità dovrebbe entrare a pieno titolo tra le dimensioni del PAI di accompagnamento, da esplorare, valutare, gestire attraverso interventi e obiettivi mirati.

Qualità nelle RSA (e altrove): il punto di incontro tra esigenze diverse

La definizione più recente e consolidata lo considera un rapporto tra una realizzazione e un’attesa, in altri termini possiamo affermare che la qualità, è il punto di incontro tra diverse esigenze che possono ricondursi principalmente a tre elementi: l’efficacia (la qualità del prodotto/servizio), l’efficienza (il contenimento dei costi e dei tempi), l’elasticità (la risposta al cambiamento).

Si dice quindi che la qualità è customer driven perché i livelli di performance e di conformità sono stabiliti dai clienti e i clienti sono i soli deputati a valutare il livello di qualità. Parafrasando un detto famoso che diceva che “la bellezza è negli occhi di chi la contempla”, potremmo dire che la qualità è negli occhi degli anziani residenti in struttura.

La percezione della qualità è, dunque, multidimensionale e variabile nel tempo, essa può dipendere dalla natura del prodotto/servizio, dal contesto di riferimento (ciò che in un determinato contesto viene considerato di qualità può essere considerato di scarsa qualità in un contesto diverso o da un’altra persona), dalle aspettative, dalla percezione (basata anche sulle conoscenze specifiche del prodotto/servizio, sui convincimenti, sui valori, sulle emozioni, sulle informazioni raccolte attraverso la pubblicità i media, gli amici), dai bisogni al momento della valutazione, ecc.

La qualità nelle RSA come variabile competitiva

La qualità è una condizione ideale alla quale ogni organizzazione deve tendere il più possibile, fino al massimo delle sue possibilità, in quanto variabile competitiva insieme al costo del bene e servizio. È importante a questo punto ricordare che il fine ultimo della qualità di un bene o di un servizio è il raggiungimento della soddisfazione dei destinatari del bene/servizio.

Nel complesso concetto di qualità sono inclusi diversi aspetti del ciclo di vita di un’impresa: i valori e le priorità che guidano il management, la cultura aziendale, le caratteristiche dei principali processi gestionali e decisionali, le tecniche e le metodologie usate, i risultati effettivi raggiunti. Tutte queste sfaccettature, e ancora altre, sono componenti importanti di questo concetto.

I nostri valori di riferimento saranno quelli propri delle Cure Palliative e della Medicina Narrativa: non anticipare né posticipare la morte, ma prendersi cura in maniera attiva della persona e del suo sistema famigliare e sociale; individuare spazi dedicati emotivi ed esistenziali dove potersi narrare;

garantire per tutto il percorso di malattia e di vita questo approccio personalizzato multiprofessionale, allo scopo di sollevare e sostenere sempre il morente e le persone che lo accompagnano.

La narrazione permette di trasformare la cura e ci permette davvero di comprendere a pieno che cosa significa stare bene ed essere malati, trovare un legame profondo con l’altro e con sé stessi.

Per cambiare l’assistenza sanitaria è necessario proporre nuovi strumenti, nuovi modelli, svilupparli e dimostrarne l’efficacia, solo in questo modo riusciremo a superare un vecchio modello assistenziale e a mettere davvero la persona al centro della cura.

Come capire se l’organizzazione sta lavorando nella qualità

Come si riconosce se un’organizzazione lavora in qualità? Polemicamente, potremmo sostenere che non c’è qualità se manca anche uno solo di questi fattori: voglia e capacità di innovare, capacità di cambiare rapidamente, etica, motivazione.

Possiamo provare a fare un semplice test con delle semplici domande quali: Abbiamo cambiato qualcosa nel nostro modo di lavorare nell’ultimo mese? E negli ultimi tre mesi? C’è spirito di collaborazione nella nostra organizzazione? Lavoriamo tutti insieme con un obiettivo comune? Riusciamo anche a divertirci mentre lavoriamo? Siamo orgogliosi di lavorare all’interno della nostra organizzazione? Ci sentiamo tutti responsabili per i successi e gli insuccessi dell’organizzazione? Se avete risposto no a queste domande, beh, di qualità all’interno della vostra organizzazione, probabilmente, ce n’è davvero poca.

La qualità in una organizzazione complessa non si improvvisa, ma deve essere costruita e gestita, per questo motivo si parla di gestione per la qualità. La capacità gestionale della qualità è un elemento decisamente importante per ottenere un risultato duraturo in quanto oltre che a un particolare aspetto di un’organizzazione si riferisce a una vera e propria filosofia da seguire e perseguire per il raggiungimento della mission.

La gestione della qualità nelle RSA

La gestione per la qualità implica l’adozione all’interno dell’organizzazione di strumenti atti al raggiungimento degli obiettivi di qualità prefissati.

Gli strumenti per la gestione della qualità sono numerosissimi, e hanno una storia che parte da lontano. Tanto per citarne alcuni tra i più noti ci sono le ISO 9001, la UNI 10881, l’EFQM, il 6 sigma, il TQM, l’Equalin, la Joint Commission, il Marchio Qualità e Benessere. Includiamo in un ipotetico elenco anche i sistemi di autorizzazione e accreditamento che sono di fatto dei sistemi qualità rudimentali che si rifanno in parte alle ISO 9001. Potremmo continuare a elencare numerosi altri strumenti per la qualità che si sono sviluppati nel corso del tempo, nei diversi contesti e scopriremo che ogni strumento ha caratteristiche e finalità proprie alla luce delle sfaccettature della complessità della qualità.

Mi limiterò a trattare la norma ISO 9001 e il Marchio Qualità e Benessere che sono due strumenti per la qualità significativamente diversi tra loro per filosofia, metodo e finalità.

La norma ISO 9001

La ISO 9001 inizialmente nasce come specifica per il mondo metalmeccanico e della filiera di fornitura specializzata. Essa è anche detta “norma contrattuale”, perché il suo fine è quello di dare garanzie rispetto ai requisiti contrattuali stabiliti con il cliente presupponendo da qui la sua soddisfazione, inoltre, focalizza sulla capacità organizzativa e di processo di produrre con continuità il risultato atteso. Deve il suo successo proprio da questi presupposti connessi alla filiera di fornitura definiti fin dalla nascita che risale a circa 40 anni fa (se non si considerano le Military Standard e le specifiche per la filiera del nucleare precursori della ISO 9001).

In Italia si è fortemente diffusa più che in altri paesi grazie anche al fatto che sono state spinte da pseudo obblighi normativi per la partecipazione agli appalti pubblici, perdendo di fatto la sua peculiarità di essere una linea guida la cui adesione è a carattere volontario, con attestati di livello internazionale atti a testimoniare la soddisfazione dell’azienda di specifici requisiti. La versione attuale è il frutto di una evoluzione normativa nel tempo che di media ogni 10 anni prevede una revisione per adattarla al nuovo contesto economico sociale. Oggi, la norma focalizza la sua attenzione sulla centralità del cliente, sul miglioramento continuo, sui processi e sul risk based thinking (ovvero la gestione dei rischi). Da una lettura superficiale della norma essa risulta molto generica e flessibile nella sua implementazione, sebbene poi di fatto la sua implementazione operativa nell’organizzazione è supportata da linee guida specifiche per settore e soprattutto dalle abitudini di ispezione e quindi degli enti di certificazione e dai sistemi di accreditamento degli stessi.

ISO 9001 (UNI10881) nelle strutture per anziani

Nel settore delle strutture per anziani esiste una linea guida di implementazione (UNI10881) che è essa stessa una norma tecnica a livello italiano emessa dall’ente di normazione UNI. La norma punta sugli aspetti dei processi e dell’organizzazione per dare garanzia di risultato, tuttavia nel corso degli anni la sua implementazione e la sua verifica è stata carente in termini di misura degli outcome effettivi di qualità verso i destinatari del servizio, rendendo verificato il solo aspetto organizzativo. Con questo non significa che non sia utile, i benefici a livello di processo sono indubbi, ma semplicemente che la sua implementazione nelle strutture residenziali per anziani non è nella maggior parte dei casi efficace in termini di risultati effettivi di benessere dell’anziano in relazione allo sforzo ed alle risorse utilizzate per implementare lo strumento.

Il Marchio Qualità e Benessere

Diversa è la storia del modello denominato Marchio Qualità e Benessere che è uno strumento maggiormente finalizzato agli outcome e che utilizza strumenti di maggiore complessità coerenti con una struttura residenziale per anziani.

Il Marchio Qualità e Benessere consiste in un modello di autovalutazione – valutazione reciproca e partecipata della qualità e del benessere dell’anziano con l’obiettivo di misurare Il livello di qualità erogata in una struttura residenziale a carattere socio-sanitario destinata alla presa in carico di persone non autosufficienti o parzialmente non autosufficienti.

L’idea di uno strumento innovativo per la misura della qualità specifico per le strutture residenziali per anziani nasce nel 2005 a fronte di una richiesta dell’UPIPA (Associazione delle Case di riposo della Provincia Autonoma di Trento) di individuare metodi di valutazione della qualità del servizio meno burocratici e più legati agli effettivi esiti sul benessere dei fruitori, per meglio orientare le azioni di miglioramento degli enti; ciò è avvenuto in un contesto in cui da più parti, per effetto dell’introduzione dei sistemi di autorizzazione ed accreditamento dei servizi sociali e socio-sanitari, venivano sempre più spesso richiesti strumenti di verifica e messa in trasparenza della qualità che andassero oltre la Carta dei Servizi e rispetto ai quali la risposta prevalente del mercato e dei consulenti era costituita dai modelli di certificazione ISO 9001.

Gi strumenti metodologici del marchio Qualità e Benessere

Nella sua ideazione il Marchio Qualità e Benessere si proponeva principalmente di fornire strumenti metodologici per la misura della qualità nelle strutture residenziali per anziani focalizzandosi su alcuni elementi imprescindibili: l’anziano al centro del tutto, il personale come elemento chiave di successo della qualità, il miglioramento continuo della singola organizzazione e del sistema di strutture partecipanti, il confronto tra strutture. Il Q&B traeva spunto, mutuandone alcuni elementi e inglobandoli in un unico strumento, approcci e metodologie all’epoca maggiormente diffuse in altri ambiti e modelli quali:

• La Peer Review (valutazione tra pari): una forma di valutazione esterna che ha l’obiettivo di supportare le strutture valutate nelle iniziative di sviluppo e di assicurazione della qualità. Un gruppo esterno di esperti, definito Peers (Pari), è chiamato a valutare la qualità ed il benessere dell’anziano in struttura residenziale. Durante il processo valutativo, i Peer conducono visite presso l’organizzazione soggetta a valutazione. I Peer sono esterni ma lavorano in un contesto analogo a quello dell’organizzazione valutata e sono dotati di esperienza e professionalità specifiche (hanno partecipato ad una formazione specifica per auditor tra pari ed hanno a loro volta condotto una autovalutazione nella loro struttura oltre ad un percorso in qualità di osservatore durante delle attività di valutazione). Sono persone indipendenti e si pongono “su base di parità” con le persone delle quali deve essere valutata la perfomance.
• La Customer Orientation: che consiste nella capacità dell’organizzazione di porre al centro della propria organizzazione il cliente e le sue aspettative (il cliente principale nel nostro caso è l’anziano residente in struttura) e quindi rispondere, e magari in alcuni casi superare, le aspettative del Cliente stesso. Quindi l’anziano e il suo benessere diventano il punto di riferimento di tutta l’attività e di tutto il personale.
• Il Benchmarking: un processo continuo di misurazione dei servizi-processi attraverso il confronto con altre organizzazioni che svolgono servizi analoghi (di solito ciò è possibile solo con la formazione di un network cooperativo). Esso evidenzia il confronto tra le performance dell’organizzazione e quelle delle concorrenti “eccellenti” al fine di definirne il posizionamento relativo con la opportuna focalizzazione dei punti di forza e di debolezza all’interno del contesto di riferimento.

Un sistema valoriale per definire la qualità nella RSA

Nelle strutture residenziali per anziani è necessario disporre di un sistema valoriale in quanto asset importante per esprimere coerenza, efficacia e resilienza. I valori sono la chiave per orientare in modo efficace le scelte strategiche e i meccanismi decisionali, costruire allineamento e motivazione, arricchire di senso l’attività quotidiana individuale e di team. Nella dimensione dei servizi per anziani la condivisione del sistema valoriale deve partire dalla qualità di vita dell’anziano nella struttura residenziale. L’uomo da sempre ragiona sugli elementi di qualità della vita, spesso con difficoltà nella sua definizione precisa perché essi dipendono da molteplici fattori.

Pertanto si è reso necessario procedere in una definizione della qualità di vita contestualizzata al tempo attuale e che necessariamente è costantemente oggetto di rimodulazione.

Si parla di 105 indicatori strutturati su 12 fattori corrispondenti ad altrettante dimensioni significative nei servizi residenziali per anziani non autosufficienti.

Approfondimento sul sistema valoriale da adottare in RSA

• Rispetto è…: la possibilità di vedere riconosciuti dall’organizzazione il rispetto dei tempi e ritmi di vita personale, degli spazi privati, della privacy e della riservatezza dei dati, della dignità della persona e dei suoi valori
• Autorealizzazione è…: la possibilità di attuare ancora concretamente le proprie aspirazioni, desideri, passioni, stili di vita e sentirsi appagati e soddisfatti di ciò, superando ove possibile gli ostacoli derivanti dalla non autosufficienza.
• Operosità è…: la possibilità di vedere espresse, promosse e valorizzate le capacità, le attitudini, le abilità, le competenze del residente nell’agire quotidiano e nella gestione del tempo libero, superando ove possibile gli ostacoli derivanti dalla non autosufficienza
• Affettività è…: la possibilità di mantenere e sviluppare relazioni affettive ed emotive autentiche anche all’interno della residenza sia con persone, che con oggetti personali ed animali significativi.
• Interiorità è…: la possibilità di fruire di occasioni, spazi e servizi adeguati al raccoglimento spirituale (nel rispetto del pluralismo religioso), per riflettere sul sé ed il senso della vita anche affrontando l’esperienza della morte.
• Comfort è…: la possibilità di fruire di un ambiente fisico nel quale la persona vive ed opera in grado di coniugare le proprie esigenze personali e vita comunitaria con particolare attenzione alla dimensione familiare.
• Umanizzazione è…: la possibilità di essere accolti nella propria globalità con una presa in carico attenta all’ascolto, alla personalizzazione degli interventi ed alla dimensione umana e relazionale dell’assistenz
• Socialità è…: la possibilità di trovarsi inseriti in un contesto sociale e comunitario aperto verso l’esterno e permeabile dall’esterno, nel quale mantenere la comunicazione e lo scambio con la comunità di riferimento
• Salute è…: possibilità di fruire di azioni di prevenzione, cura e riabilitazione erogate da personale professionalmente preparato, personalizzate ed integrate nel contesto di vita quotidiano, evitando forme di accanimento e sanitarizzazione eccessiva o non gradita.
• Libertà è…: la possibilità di agire e muoversi liberamente entro limiti di rischio ragionevoli e correlati alle proprie capacità residue, esercitando la libertà di scelta nel rispetto delle regole della civile convivenza e partecipando alle decisioni dell’organizzazione riguardanti la vita quotidiana dei residenti.

Dal dialogo interprofessionale ai fattori della qualità in RSA

I fattori della qualità della RSA vengono individuati anche grazie al confronto e al dialogo tra dirigenti, amministratori ed operatori delle strutture residenziali, anziani residenti e loro familiari, rappresentanti istituzionali e politici.

È importante coinvolgere contemporaneamente – nell’applicazione degli standard di qualità della RSA – le parti interessate principali ovvero gli anziani residenti nelle strutture, coinvolti direttamente nella valutazione della loro qualità di vita e nell’individuazione dei miglioramenti, così come i loro cari, i lavoratori e tutte le persone a diverso titolo impegnate nella realizzazione dei servizi, chiamate a contribuire alla valutazione di quali effetti di benessere produce sugli anziani residenti la loro attività, ma anche di quali riflessi ciò comporta in termini di benessere organizzativo e lavorativo.

I soggetti istituzionali (Regioni o ASL) sono preposti all’autorizzazione, all’accreditamento e alla vigilanza e controllo sui servizi erogati, rispetto ai quali gli enti aderenti al modello possono esibire documentazione comparativa rispetto agli esiti della propria attività e delle proprie azioni di miglioramento, le associazioni di categoria (degli enti o dei professionisti operanti all’interno degli stessi), poiché forniscono dati di comparazione di sistema, aggregati su base territoriale omogenea o su base nazionale, agevolando la riflessione e la valutazione dell’efficacia dei sistemi di finanziamento e di regolazione e dei loro effetti nel tempo ed innescando un miglioramento della collaborazione orizzontale e della coesione associativa tra gli enti partecipanti.

La sempre maggiore richiesta strumenti innovativi e il mutare del contesto delle strutture residenziali per anziani, caratterizzate da ingressi con forme di demenza più o meno manifeste o certificate, ha fatto sì s’avviasse la costruzione di modelli che siano in grado di misurare la qualità della vita delle persone affette da demenza residenti nelle RSA.

Bibliografia

• Robert Maynard Pirsig, filosofo e scrittore statunitense
• David A. Garvin, Professore Business Administration presso Harward Business School