Dall’anziano che vive un profondo stato depressivo, all’anziano che decide di morire, che si lascia andare, che perde progressivamente il proprio attaccamento alla vita, l’anziano che sceglie di non lottare più. La fatica di vivere si tramuta in scelta, decisione, azione. L’impatto, il percorso e l’effetto di questo atto non riguardano solo l’anziano, ma coinvolgono tutta la sua rete familiare, la comunità, l’equipe di cura, la società. Inevitabilmente, ci interroghiamo e ci chiediamo se, di fronte all’ultima scelta, vi sia qualche spazio possibile di intervento.

La prevenzione della depressione nell’anziano e dei comportamenti suicidari parte dall’identificazione di fattori di rischio e protettivi, ma non potrà non considerare gli aspetti di assoluta soggettività di ogni individuo, la sua dimensione esistenziale e umana, nel rispetto de i diritti di libertà e autodeterminazione, ma anche di valorizzazione della relazione e della comunicazione con tutti gli agenti coinvolti.

Una specifica trattazione sarà data al tema delle volontà in merito ai trattamenti sanitari, con uno sguardo all’etica di fine vita e dell’accompagnamento, attraverso l’analisi de i concetti di consenso (e dissenso) informato, disposizioni anticipate di trattamento, cure palliative e pianificazione condivisa, ben descritti dalla recente normativa.

Il comportamento suicidario (da considerare anche il pensiero suicidario) derivante da uno stato depressivo nell’anziano comprende tre tipi di atti autodistruttivi:

• il suicidio compiuto
• il tentato suicidio
• l’autolesionismo non suicidario.

Viene ritenuto una complicazione di condizioni psichiatriche dell’ umore (depressione), della schizofrenia, dell’abuso di droghe compreso l’alcol, dei disturbi di personalità (borderline), dell’ansia.

L’intenzionalità di darsi la morte è, nell’anziano, molto pronunciata. Raramente infatti restano tentativi di suicidio, e molto spesso, al contrario, si realizzano. Il rapporto tentato suicidio/suicidio nella popolazione globale è di 15:1, mentre nell’anziano di 4:1. Nel grande vecchio è meno evidente la storia dei tentativi: un fattore di rischio fondamentale.

Il suicidio in età anziana viene compiuto prevalentemente in solitudine e raramente è una protesta contro l’ambiente: l’aggressività è rivolta contro l’interno, con il fine di eliminare la difficoltà di accettare perdite e cambiamenti che la vecchiaia comporta. La valutazione del rischio suicidario nell’età avanzata è difficile anche se è ricco di aspetti di razionalità (AIP, 2017).
Sebbene la depressione nell’anziano sia uno dei fattori di questa grave scelta, il suicidio non sempre si verifica in presenza di un disordine mentale o psichiatrico, anche se questo è altamente prevalente nell’età anziana. Malattie somatiche ed eventi stressanti della vita sono altrettanto influenti.

Il disturbo da comportamento suicidario è presente nell’ultima versione del Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali (DSM-5), ma soltanto nei “Criteri proposti”, quelli cioè “non intesi per l’utilizzo clinico”, ma per “fornire un linguaggio comune a ricercatori e clinici che intendano studiare questi disturbi” sui quali si “incoraggia la futura ricerca”. L’autolesività non suicidaria (non-suicidal self-injury, NSSI) e il disturbo del comportamento suicidario (suicidal behavior disorder, SBD) sono stati inclusi all’interno del DSM-5 come condizioni che necessitano di studi ulteriori prima di essere riconosciute come disturbi effettivi.

Sfuggono invece a qualsiasi classificazione quei metodi “lenti” – tipici degli anziani – per i quali è spesso difficile valutare l’esistenza di un reale desiderio di morte. Classicamente, si tratta di casi in cui i soggetti abbandonano la cura di sé, cessano di alimentarsi, rifiutano le terapie o le eseguono con una compliance del tutto inadeguata. Queste forme di suicidio lente e graduali vengono generalmente comprese nel termine di “erosioni suicidarie” (AIP, 2017).

il suicidio silenzioso è un altro modo in cui la depressione nell’anziano può sfociare. Viene definito come l’intenzione, spesso mascherata, di uccidere sé stesso attraverso mezzi non violenti, quali l’auto-sospensione / rifiuto della fame o la mancata compliance ai trattamenti medici vitali. Il suicidio silenzioso viene frequentemente sottostimato e non riconosciuto, in particolar modo nella popolazione anziana. Spesso si pensa che le persone anziane che commettono il suicidio silenzioso abbiano preso decisioni razionali di fine vita.

Per qualche autore, questi fenomeni rappresentano la forma più rilevante di sottostima del suicidio in età avanzata.  Sicuramente richiamano un’attenzione accurata e puntuale da parte degli erogatori di strutture residenziali che accolgono e monitorano la quotidianità della persona anziana attraverso un’assistenza multidimensionale.

Al di là delle valutazioni e interpretazioni possibili del fenomeno (mai generalizzabile ma da considerare sempre caso per caso), è’ importante che questi anziani vengano distinti da pazienti in fase terminale di malattia inguaribile che rifiutano consapevolmente ulteriori trattamenti allo scopo di non prolungare il processo  del morire.

Quali sono, nella letteratura, i fattori di rischio maggiormente associati alla depressione nell’anziano e al rischio di suicidio? Il senso di aumentata fragilità in questa specifica fase della vita di donne e uomini deriva da fattori che rientrano nella sfera sociale ed esistenziale, in particolare:

L’ospedalizzazione può rappresentare un fattore di rischio di suicidio negli adulti più anziani (O’Dwyer S. e De Leo D., 2016). Anche l’abuso o l’uso improprio di farmaci da prescrizione, in particolare antidolorifici e quelli utilizzati per il trattamento di disturbi psichiatrici, può esporre gli anziani a un maggior rischio di suicidio.
La co-morbidità di disturbi psichiatrici con disabilità fisiche sembra dunque aumentare in particolare il rischio di suicidio nei più anziani (Kaplan M.S. et al., 2007), con la presenza della solitudine (loneliness) a incrementare ulteriormente tale rischio.
La presenza di una diagnosi di demenza in età avanzata non sembra significativamente associata a un aumentato rischio di suicidio (Lim W.S. et al., 2005).

Un’attenzione particolare meritano l’isolamento e la mancanza d’interazioni sociali in quanto confermati come importanti fattori di rischio per depressione nell’anziano e comportamenti suicidari, anche dopo aver considerato l’influenza dei disturbi dell’umore. La presenza di conflitti familiari non risolti e lutti importanti (in particolar modo la perdita del coniuge) possono contribuire all’isolamento sociale negli anziani, soprattutto se uomini.
Non solo quindi fattori di tipo medico ma c’è anche la necessità di considerare elementi, genericamente designati come “psico-sociali”, che possono avere grande peso nel determinismo dell’agire suicidario (AIP, 2017).
Perdite, isolamento fisico ed emozionale, mancanza di aspettative di miglioramento, tensioni famigliari sono alcuni dei problemi che possono costituire sfide troppo grandi per individui già provati da condizioni mediche di varia origine.
Nella realtà dei fatti, tristezza, delusione, amarezza, malinconia, solitudine e mancanza di speranze per un futuro migliore sono frequenti compagne di viaggio nel corso della vita di ogni individuo e non necessariamente i sintomi di una depressione. Come tali, le loro descrizioni non dovrebbero essere esclusiva pertinenza di vocabolari medici.

Non si può fare a meno di notare che, sui 4.258 casi registrati nel 2012, “solo” in 737 occasioni è stata segnalata dal medico una concomitante malattia fisica rilevante. La maggior parte delle cause vanno rinvenute in ragioni di natura socio-economica (SIGG, 2018).
Le persone che nel corso degli anni non sono riuscite ad acquisire in proprietà l’abitazione in cui risiedono sono quelle più esposte a svantaggio sociale, ad avere modeste rendite finanziarie e aver avuto lavori instabili o scarsamente remunerati, tutti fattori che sono connessi a un aumentato rischio di depressione in età anziana e suicidio.
I grandi anziani hanno più spesso ideazioni di suicidio-morte di cui si deve tener conto: la valutazione multidimensionale geriatrica li evidenzia così come la loro qualità della vita e i bisogni sociali ed esistenziali non soddisfatti compresa la solitudine; anche in questo gruppo demografico l’essere sposati è preventivo (SIGG, 2018).
Complicato e difficile è affrontare i fattori di rischio che si basano sulla vita sociale ed esistenziale, sulla integrazione morale e sulla social over-regulation; anche i rapporti familiari sono rilevanti come la discordia e la percezione dell’ anziano di essere un peso per gli altri componenti del nucleo famigliare (AIP, 2017).

La diagnosi più comune è quella di disturbo affettivo, presente dal 54% all’87% di questi casi, ed è associata con il più alto rischio attribuibile di popolazione in età avanzata (Conwell Y., 2014).

La depressione nell’ anziano si manifesta nel contesto di altre malattie, in associazione alla disabilità, a mutate situazioni sociali. Non deve essere confusa con la tristezza; ma non raramente la depressione è sottosoglia (SIGG, 2018).

Spesso coesiste una condizione medica legata all’età come le malattie cardiovascolari, le conseguenze dell’ictus o il dolore cronico. Queste co-morbidità a volte rendono difficile individuare la depressione o ritardano il suo riconoscimento e trattamento. Talvolta la depressione finisce per essere considerata poco rilevante o secondaria alla condizione somatica (AIP, 2017).

Uno stato depressivo in età avanzata è spesso accompagnato da sintomi di ansia anche di marcata intensità e questi, in presenza di un quadro psichiatrico, sono identificati come indicativi di un aumentato rischio di suicidio.
È chiaro che non rappresenti la risposta a qualsiasi tipo di stress come, per esempio, l’improvviso deterioramento delle condizioni fisiche o il sopraggiungere di difficoltà finanziarie. Il termine “depressione”, poi, dovrebbe indicare solo un’alterazione patologica e non la normale reazione a fattori di stress di varia natura. Esistono forme diverse di depressione; pur coinvolgendo eziologie diverse e complesse, tutte risultano comunque associate a un aumentato rischio di suicidio.

Anche se la solitudine e la depressione possono essere in parte correlate, rappresentano comunque concetti diversi. La solitudine concerne specificamente sentimenti negativi riguardanti il mondo delle relazioni sociali ed è verosimilmente influenzata dall’interazione di fattori genetici e ambientali. Nonostante l’impatto significativo del problema, si continuano a sottovalutare le conseguenze della solitudine sia come problema di salute pubblica, sia come fattore di rischio per il suicidio, soprattutto tra gli anziani, per i quali la presenza di un altro significativo o anche di un animale da compagnia risultano fattori protettivi di cruciale importanza (AIP, 2017).

L’outcome più noto legato alla solitudine è senza dubbio quello rappresentato dal suicidio, atto quasi costantemente associato all’idea di essere lasciati soli e di non poter più ricevere aiuto da alcuno (helplessness).

Quando si incontra l’indifferenza e l’incapacità di condividere i propri pensieri e le esperienze di vita con gli altri, si rinforza un senso di inutilità, innescando un’esperienza dolorosa di mancanza di senso. Visti dai loro altri significativi, è come se la persona anziana e fragile fosse in procinto di “lasciar andare via la vita”. Le relazioni a lungo termine dell’anziano vengono gradualmente perse e, infine, il processo vede la persona anziana ritirarsi sempre più in sé stessa, “spegnendo” le connessioni con il mondo esterno.

La sofferenza spirituale può essere un precursore o un fattore di rischio per lo sviluppo di aspetti depressivi, richiamando pertanto l’attenzione in un’ottica di valutazione precoce e prevenzione di possibili desideri di morte.

Nella particolare popolazione dei pazienti terminali, le angosce relative alla morte sollecitano un profondo dolore spirituale che deriva dalla consapevolezza delle numerose perdite cui tali persone vanno incontro. Emergono come primari per l’anziano in fase finale di vita il bisogno di capire, il bisogno di non sentirsi solo ed inutile, la ricerca di un senso che aiuti a superare il senso del limite imposto dalla morte, dalla separazione, il bisogno di sentirsi accolto, riconosciuto, valorizzato.

La fine della vita richiama per la persona la necessità di confrontarsi con un dolore definito come “globale”, nel quale si intersecano fattori fisici, psicologici (depressione, ansia, paura della morte, perdita dell’identità personale), sociali (relazioni, conflitti, supporto), spirituali ed esistenziali.

Il dolore spirituale è il senso di aver perso i legami, la disarmonia e la disintegrazione, un senso di dolore di tipo emozionale/intellettuale/esistenziale dovuto alla rottura di rapporti normali o sperati che agiscono come “tessuto connettivo” nella vita del soggetto”.

Lo sviluppo delle cure palliative ha condotto alla definizione di strategie incentrate anche sulla cura spirituale, basata sul presupposto della necessità dei malati di avere risposte non soltanto alle necessità fisiche, mentali o sociali, ma anche alle domande sul significato o sul valore dell’esistenza e sulla spiritualità.

La spiritualità può essere descritta in termini di “ragnatela di relazioni” che dà coerenza alla vita delle persone. Le persone si percepiscono in base alla propria ragnatela di relazioni. Quando le relazioni sono interrotte, si corre il rischio di diventare spiritualmente vulnerabili.
Sempre più studi e ricerche nel campo geriatrico possono contribuire a identificare, valutare e rispondere alle dimensioni del distress spirituale ed esistenziale (significato, trascendenza, valori, identità psicosociale), con l’obiettivo di strumenti e approcci efficaci e puntuali (Dignity therapy, Spiritual Distress Assessment Tool, narrative medicine, life review,..).

Per l’anziano in fase avanzata di vita, in presenza di condizione patologica inguaribile, ancora maggiore emerge la necessità di valutare attentamente e prendere in carico la sofferenza spirituale ed esistenziale, attraverso il ricorso a cure palliative precoci e mirate, in ogni contesto di assistenza.

Tra i fattori di rischio negli anziani sembra avere un ruolo il tedio di vivere, uno stato d’animo che esprime stanchezza esistenziale, mancanza di prospettive future degne d’interesse, e sentimenti di noia per una routine che si ritiene inutile e faticosa. Questi vissuti emergono frequenti nei colloqui con anziani, soprattutto di sesso maschile e con una vita passata di soddisfazioni e riconoscimenti. È stato visto come la presenza di una fede religiosa possa però risultare di grande supporto in tali circostanze (SIGG, 2018).

Indipendentemente dal tipo specifico di disturbo mentale, la mancanza di speranze per il futuro (hopelessness) veniva identificata come la condizione psicologica più importante osservata in pazienti con una varietà di differenti condizioni psichiatriche.
L’hopelessness era associata a ideazione e comportamento suicidari (Unützer J. et al., 2006). La mancanza di speranza è stata identificata anche come la variabile più importante nei pochi casi di suicidio osservati in pazienti con diagnosi di demenza.

L’assenza di speranze può essere particolarmente rilevante nel campo delle cure primarie, rendendo i pazienti anziani completamente passivi nella loro esperienza di malattia e quindi poco o nulla motivati alle cure prescritte (AIP, 2017).

Un’altra condizione di grave disagio esistenziale è rappresentata dalla convivenza con una persona seriamente ammalata e/o disabile. In età avanzata questa situazione può degenerare in eventi definibili come di mercy killing (uccisione compassionevole), spesso seguiti dal suicidio dell’individuo che ha soppresso la persona che accudiva. La maggior parte degli omicidi-suicidi degli anziani avviene in ambiente domestico, e la malattia di Alzheimer è spesso all’origine di tali episodi, in ispecie quando a esserne colpita è la compagna di una vita. (AIP, 2017).

La severità dello stress relativo alla condizione di caregiver di un paziente con demenza sembra essere un elemento a cui porre elevata attenzione: il carico assistenziale, lo struggimento emozionale, le precarie condizioni economiche, la mancata alternanza nel caregiving dell’ammalata, la lontananza die figli o la loro assenza, sono tutte condizioni che, unitamente all’approcciarsi della fine naturale della vita, sono alla base della decisione fatale.

Il rischio di suicidio può infine aumentare anche quando si sia forzati a lasciar libera l’abitazione abituale di anni ed essere costretti a risiedere in un nuovo ambiente dove non esistono reti di conoscenti né familiarità con i servizi di base. Anche l’imminenza di un trasferimento (forzato) in una residenza per anziani è stato riportato come un fattore precipitante il comportamento suicidario fatale.

Purtroppo, ancora nessuno dei fattori di rischio oggi noti ha potere predittivo sufficiente per consentire l’identificazione di una persona a rischio di suicidio (AIP, 2017).

Fattori protettivi noti includono la salute fisica, elevati livelli d’istruzione e di status socio-economico, l’impegno in attività gratificanti (incluso un uso costruttivo del tempo libero), la presenza di progetti per il futuro, le capacità di problem solving e di coping, la flessibilità cognitiva, ottimismo ed estroversione e il coinvolgimento in pratiche religiose o spirituali (SIGG, 2018).

Risulta fondamentale un colloquio anamnestico da parte del curante (MMG in primis) con la persona anziana che, attraverso l’osservazione clinica ma anche l’ascolto attento delle narrazioni, possa cogliere e identificare alcuni “campanelli di allarme” ma anche fattori di rischio per lo sviluppo di possibili comportamenti suicidari.

Tra I maggiori fattori di rischio di depressione nell’anziano, da valutare adeguatamente vi sono: la riduzione del supporto sociale per lutto famigliare, il pensionamento, il cambio di abitazione o di setting curativo-assistenziale. Anche l’ insonnia può essere segno rilevante di depressione e richiede attenzione anche per il possibile impiego di farmaci che riducono l’ attenzione e l’equilibrio dell’ anziano (con rischi cadute).

Gli eventi stressanti devono essere rilevati durante l’anamnesi così come la presenza di malattie come il cancro, ictus, diabete, cardiopatia con scompenso, politerapia, dolore cronico, lutto recente, storia di ideazione suicida, ipotiroidismo, carenza di vitamina B12 e acido folico.

Alcuni farmaci possono peggiorare l’aspetto depressivo come clonidina, β-bloccanti, tranquillanti, calcioantagonisti, ipnotici, antiparkinsoniani (SIGG, 2018). È stato visto come un episodio infettivo che richiede ospedalizzazione, aumenti del 43% il rischio di morire per suicidio e propone la neuroinfiammazione come induttore di comportamento suicida.

Qui di seguito vengono riportati alcuni segnali di avvertimento di rischio di suicidio nell’anziano (AIP, 2017) che possono richiamare l’attenzione (e l’eventuale segnalazione ad appositi servizi o professionisti) non solo del medico di riferimento, ma anche di familiari, amici, conoscenti:

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