Gli interventi bio-psicosociali e i modelli più diffusi in Italia

Marta Zerbinati, psicologa.
Responsabile Didattico di FocosArgento.
Referente per l’Italia del Dementia Services Development Centre, Università di Stirling. 

Sia a livello globale (Piano Globale di Azione sulla Risposta di Salute Pubblica alla Demenza 2017-2025, OMS), che a livello nazionale (Piano nazionale demenze, 2015) sono state definite raccomandazioni e linee di indirizzo ad hoc per lo sviluppo di servizi in grado di erogare cure appropriate per le persone con demenza e i loro familiari, con un supporto che va dalla diagnosi al fine vita.

In questo articolo verrà fornita una panoramica dei modelli di cura e approcci bio-psicosociali alla demenza che si sono affermati in questi anni in Italia, ponendo l’accento sugli approcci supportati da studi scientifici ed evidenze presenti in letteratura: Person Centred Care di T. Kitwood, Validation di N. Feil, Gentle Care di M.Jones, l’approccio Capacitante di P. Vigorelli e Sente–Mente di L. Espanoli.

Nella più ampia rassegna in questo campo (Finnema et al, A Review of Psychosocial Models in Psychogeriatrics: Implications for Care and Research, 2000), vengono individuati otto modelli di intervento psicosociali, le relative evidenze e la loro applicazione nella pratica. Tutti questi modelli hanno in comune il focus sull’esperienza soggettiva delle persone con demenza e sul come esse gestiscono le conseguenze della loro malattia.

La presenza di evidenze in letteratura è tra i primi criteri per orientarsi tra i diversi modelli e a tale proposito si deve notare che riferimenti teorici sono rilevabili in due tra i modelli analizzati e conosciuti in Italia: il modello Person Centred Care di T. Kitwood e l’approccio Validation di N. Feil.

Il termine Person Centred ha avuto le sue origini nel lavoro di Carl Rogers e la terapia centrata sul cliente. Più tardi, alla fine degli anni ’80, Tom Kitwood ha applicato per primo il concetto di approccio centrato sulla persona nella cura della demenza. Kitwood sostiene che i comportamenti concettualizzati come BPSD non sono solo il risultato di cambiamenti nel cervello, ma una conseguenza di una complessa interazione tra la neuropatologia e l’ambiente psicosociale della persona.

Nel modello dialettico di Kitwood, la demenza è caratterizzata da una costante interazione tra disabilità neurologiche e processi sociopsicologici. All’interno di questa concettualizzazione, molte delle difficoltà che le persone con demenza vivono non sono solo una conseguenza della malattia stessa, ma sono il risultato di minacce alla propria personalità, causata da interazioni negative con gli altri, ciò che l’autore definisce “psicologia sociale maligna”.

Secondo molti autori, il modello dialettico di Kitwood propone l‘integrazione forse più riuscita, al momento attuale, dei diversi contributi alla comprensione e al trattamento della demenza, poiché integra il paradigma biomedico con il modello psicosociale e mira a integrare pratiche basate sull’evidenza con un’autentica personalizzazione dell’assistenza e del supporto fornito, in modo che le persone possano mantenere il controllo sulla loro vita quotidiana e sulle decisioni.

Negli ultimi anni l’approccio PCC è diventato uno dei pilastri della qualità nei servizi di assistenza agli anziani:

• Edvardsson, Fetherstonhaugh, & Gibson, Development and initial testing of the Person-Centered Care Assessment Tool (PCAT), 2010;
• Nolan, Davies, Brown, Keady, & Nolan, Beyond Person-Centred Care: A New Vision for Gerontological Nursing, 2004.

Inoltre, questo approccio è diventato un punto di riferimento per guidare la trasformazione della cultura della cura nelle strutture di assistenza agli anziani:

• Brownie & Nancarrow, Effects of person-centered care on residents and staff in aged-care facilities: A systematic review, 2013;
• Koren, Person-Centered Care For Nursing Home Residents: The Culture-Change Movement, 2010;
• Misiorski & Kahn, Changing the Culture of Long-Term Care:Moving Beyond Programmatic Change, 2005.

Nonostante non ci sia una definizione unificata su questo approccio, la maggior parte degli autori evidenzia la sua complessità e multidimensionalità e Brooker (What is person-centred care in dementia?, 2004), che ha lavorato con Tom Kitwood, ha delineato una delle descrizioni più dettagliate.

Le componenti più spesso citate sono quelli direttamente legate alla cura personalizzata, cioè, il riconoscimento che ogni persona è un individuo unico e che tale unicità deve essere valorizzata, la consapevolezza della storia della vita e lo stile di vita delle persone che vengono curate, la promozione dell’autonomia personale, organizzare giorno per giorno la vita con senso e significato per il soggetto, le dimensioni legate agli ambienti di cura, come la programmazione individualizzata della cura, la progettazione dello spazio fisico e le diverse variabili organizzative.

Naomi Feil (1967, 1984, 1989) ha basato il suo approccio Validation (eliminato VT) su elementi del modello degli 8 stadi di sviluppo di Erikson. La Feil ha aggiunto una nona fase al modello di stadio di sviluppo di Erikson – la “risoluzione” e l’aggiunta di questa fase permette di dare un’attenzione più specifica alle persone anziane disorientate. (La VT elim)

Il metodo Validation è uno dei trattamenti psicosociali più noti per gli anziani affetti da demenza e gode di un ampio utilizzo e diffusione (Stati Uniti, Canada, Europa e Australia).

Gli studi più recenti mostrano come il metodo migliora la comunicazione e la relazione tra gli operatori sanitari e le persone con demenza (Morris et al., 2018, Söderlund et al., 2012, 2013, 2016) e ha effetti positivi come una diminuzione dell’agitazione e un senso generale di pace. Un interessante filone di studi è legato all’approccio centrato sulle emozioni, che si è sviluppato nei Paesi Bassi, e consiste nell’applicare del metodo Validation in combinazione con altri approcci psicosociali, come la stimolazione sensoriale e la reminiscenza (Finnema, The effects of emotion‐oriented approaches in the care for persons suffering from dementia: a review of the literature, 2000), integrati nell’assistenza nelle 24 ore sulla base di un protocollo (Van der Kooij)

Il modello Gentlecare è stato sviluppato alla fine degli anni Novanta a partire dall’esperienza personale e professionale di Moyra Jones, una terapista occupazionale canadese. Il modello ha avuto numerose esperienze di implementazione in Usa, Canada e in Italia. Il contributo della SITO (Società Scientifica Italiana di Terapia Occupazionale) è stato di dimostrare come nel metodo Gentlecare si ritrovino teorie e fondamenti della terapia occupazionale, attraverso l’integrazione di tre modelli concettuali: il MOHO, il PEO e il CMOP-E.  Il metodo Gentlecare, pur essendo nato nel contesto culturale canadese, non completamente assimilabile a quello anglosassone in cui ha avuto origine il modello Person Centred Care, ha con esso molte aree di sovrapposizione.

Dalle review emerge un’altra importante distinzione tra i modelli psicosociali: la misura in cui i vari modelli offrono punti di partenza concreti per fornire cura e assistenza alla persona con demenza.

I modelli che offrono una traduzione operativa articolata di interventi su come supportare le persone con demenza e fornire loro una cura appropriata all’interno di un servizio sono il Person Centred Care, il Gentlecare e il Sente-Mente. In questi modelli si rilevano infatti, oltre a una cornice culturale e metodologica, anche gli strumenti e le dimensioni legate agli ambienti di cura, come la programmazione della cura, la progettazione dello spazio fisico e le diverse variabili organizzative.

L’approccio Validation e l’approccio Capacitante, più che configurarsi come modelli globali di cura, forniscono strumenti fondamentali allo staff di cura e ai familiari di persone con demenza molto grave per comunicare ed entrare in relazione con loro, entrare nel loro mondo, sentire quello che provano. Questi approcci valorizzano l’esperienza soggettiva della persona con demenza, i suoi sentimenti ed emozioni, ponendosi come obiettivo la costruzione di interazioni più positive, sviluppando empatia, costruendo fiducia e stabilendo un senso di sicurezza.

Per approfondire

Il metodo Validation – Metodo Validation e atteggiamento convalidante
L’approccio protesico Gentlecare – Il metodo Gentlecare®. Una protesi di cura
Il modello Sente-Mente – Sente-Mente®. Facciamo crescere l’organizzazione
L’approccio Capacitante – Approccio Capacitante®: demenza e libertà.